患者青年女性，既往高血壓病史，腦干出血病史7月，平素臥床不能自理，偶有進(jìn)食嗆咳。7月前腦干出血，行氣管切開術(shù)，攜帶氣切套管出院。在家自行吸痰，痰液能自行咳出，白色稀痰。9月14日為行氣切套管拔除術(shù)入住ICU。

  根據(jù)氣切套管拔管流程醫(yī)護(hù)共同對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。

  根據(jù)流程[2]醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者,可視喉鏡檢查，評(píng)估患者聲門重度狹窄,醫(yī)師向患者及家屬交代拔管風(fēng)險(xiǎn) ，患者及家屬仍強(qiáng)烈要求拔管 !

  聲門重度狹窄

  正常聲門

  搶救物品藥品均準(zhǔn)備齊全，搶救儀器均處于備用狀態(tài)。醫(yī)師于16:05拔除原有氣切套管，見套管內(nèi)黑色污濁物，10秒后患者出現(xiàn)呼吸困難，氣管切開部位凹陷，氧合持續(xù)下降，意識(shí)逐漸模糊，預(yù)給予吸痰，但吸痰管無法插入，因評(píng)估聲門重度狹窄，遂選擇立即給予緊急氣切套管置入，并接呼吸機(jī)輔助呼吸，氧合逐漸升至99%，意識(shí)轉(zhuǎn)清，給予充分吸痰，痰液稀薄，量多，密切觀察生命體征變化，并加強(qiáng)吸痰。

  氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。是臨床急救和維持呼吸功能的重要措施之一 。氣管套管拔管后臨床中更多關(guān)注的是有無痰痂，出血和肺部感染等并發(fā)癥，而氣道塌陷引起窒息發(fā)生較少。

  在成功為危重患者提供生命支持后，長期的呼吸機(jī)輔助通氣，由于氣管套管的氣囊壓迫氣管壁時(shí)間過久，管壁會(huì)發(fā)生缺血性壞死或者慢性炎癥而局部液化，導(dǎo)致氣管軟化，可能會(huì)發(fā)生氣管套管拔出后氣道塌陷的危急情況，造成通氣受阻，甚至引起窒息。

  氣道塌陷主要是由于氣管軟化所引起的 ，而氣管軟化主要是由于氣道軟骨的硬度下降 ，彈性下降，支撐無力，從而使氣管壁不能承受呼吸時(shí)的負(fù)壓 ，導(dǎo)致氣道的膜性后壁前向凸出。纖維支氣管鏡檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 。經(jīng)過對(duì)患者病史和診治過程進(jìn)行分析 ，導(dǎo)致該患者氣道塌陷的主要原因有 ：氣管插管和切開時(shí)間長 ：患者在院期間氣管插管和切開時(shí)間長達(dá)7個(gè)月，長期氣管套管的氣囊壓迫氣管壁 ，管壁會(huì)發(fā)生缺血性壞死或者慢性炎癥而局部液化 ，導(dǎo)致氣管軟化。

  由以上案例給予我們什么警示呢：

  預(yù)見性護(hù)理十分重要：拔管前，首先要進(jìn)行充分評(píng)估 ，根據(jù)其病史和治療現(xiàn)狀來預(yù)測其是否具有發(fā)生氣管塌陷的可能性。氣管套管拔管后臨床中更多關(guān)注的是有無痰痂，出血和肺部感染等并發(fā)癥，而氣道塌陷引起窒息發(fā)生較少。

  全面評(píng)估：拔管前進(jìn)行聲門評(píng)估，此病人聲門重度狹窄，如果拔管后行氣管插管，十分困難，將延誤搶救時(shí)機(jī)。

  提前建立臨時(shí)通道：一旦氣管塌陷，吸痰管將無法插入，拔管的同時(shí)可將吸痰管迅速置入，首次吸痰后不要立即把吸痰管拔出 ，應(yīng)把吸痰管暫時(shí)保留在氣道內(nèi)（插入深度6-8 cm ，體外留取長度3-5cm），這不僅可以防止氣道完全塌陷，同時(shí)也能通過留置管進(jìn)行氣體交換[1]。

  拔管后病情監(jiān)測不可掉以輕心：氣管塌陷發(fā)生的時(shí)間不一。有報(bào)道[1]病人在拔管后2小時(shí)發(fā)生氣管塌陷，此例病人在拔管后的10秒便發(fā)生了氣管塌陷。因此，對(duì)發(fā)生氣管塌陷危險(xiǎn)性大的患者，要嚴(yán)密觀察患者拔管后的生命體征，時(shí)間就是生命！

  物品準(zhǔn)備充分：拔管前要準(zhǔn)備好氣管插管和切開包等搶救用物，吸痰裝置及呼吸機(jī)備于床旁 ，一旦發(fā)生氣道塌陷，迅速反應(yīng)，積極實(shí)施搶救和配合醫(yī)生進(jìn)行處理。

  參考文獻(xiàn)：

  [1].劉歡，吳小玲，崔金波.一例氣管切開患者拔管后并發(fā)氣道塌陷的搶救護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（12）：1151-1153.

  [2]醫(yī)脈通：2018法國專家組指南：ICU內(nèi)氣管切開術(shù)

  作者簡介

  文章作者：張倩

  作者單位：聊城市第二人民醫(yī)院